Face à un problème, on est souvent tenté d’en traiter rapidement les symptômes. Mais le problème revient tant que sa cause racine n’est pas traitée. L’analyse des causes est une démarche structurée pour passer du symptôme visible à la cause dont le traitement empêche la récidive.
Symptôme, cause immédiate et cause racine
Il est utile de distinguer trois niveaux :
- Le symptôme : l’effet observé, comme une réclamation, un retard ou un produit défectueux.
- La cause immédiate : l’événement qui a provoqué le problème cette fois-ci.
- La cause racine : la faille plus profonde du système, de la procédure ou des ressources qui permet au problème de se reproduire.
À cette distinction correspondent deux types de réponse : la correction, qui traite l’effet constaté, et l’action corrective, qui élimine la cause pour éviter la récidive. Les deux sont nécessaires, mais c’est la seconde qui produit une amélioration durable.
Les « 5 pourquoi »
Née dans l’industrie japonaise, la méthode consiste à poser la question « pourquoi ? » de manière successive jusqu’à atteindre une cause sur laquelle on peut agir.
Exemple :
- Pourquoi le dossier a-t-il été remis en retard ? Parce que la signature a tardé.
- Pourquoi la signature a-t-elle tardé ? Parce que le responsable n’a pas reçu le dossier à temps.
- Pourquoi ne l’a-t-il pas reçu ? Parce que le dossier est resté dans un autre service.
- Pourquoi y est-il resté ? Parce qu’aucune procédure ne fixe le circuit du dossier ni ses délais.
- Pourquoi n’y en a-t-il pas ? Parce que le processus n’a jamais été formalisé.
La cause racine n’est pas la négligence d’une personne, mais l’absence d’une procédure formalisée.
Le chiffre cinq est indicatif et non obligatoire : il peut falloir moins de questions, ou davantage. L’essentiel est que chaque réponse soit un fait vérifiable et non une supposition, et que l’analyse se ramifie lorsqu’une réponse admet plusieurs causes. On éprouve la cause racine par une question inverse : si cette cause était traitée, la récidive serait-elle évitée ?
Le diagramme d’Ishikawa
Conçu par Kaoru Ishikawa, il classe les causes possibles par familles, le plus souvent les six familles connues sous le nom de « 6M » :
- la main-d’œuvre
- les méthodes
- les machines et équipements
- les matières
- la mesure
- le milieu
L’effet est inscrit à la « tête du poisson » et les causes se ramifient sur ses arêtes ; l’équipe retient ensuite les plus probables pour les vérifier avec des données. Dans les organisations de services, les familles peuvent être adaptées, par exemple en politiques, procédures, personnes et lieux, selon la nature de l’activité.
Il est préférable de construire le diagramme en séance collective, avec les personnes qui travaillent dans le processus, et de formuler les causes comme des faits précis plutôt que comme des expressions vagues telles que « manque d’attention », qui ne mènent à aucune action.
Des outils complémentaires : l’arbre de défaillances et la démarche 8D
- L’analyse par arbre de défaillances : elle part de l’événement indésirable placé au sommet de l’arbre et le décompose vers le bas en événements susceptibles de le provoquer, à l’aide de portes logiques : « ET » lorsque plusieurs événements doivent survenir ensemble, « OU » lorsqu’un seul suffit. Elle convient aux problèmes complexes ou à forte gravité.
- La démarche 8D (huit disciplines) : un cadre de résolution de problèmes en équipe qui passe par la constitution de l’équipe, la description du problème, son confinement provisoire, l’identification de la cause racine, le choix des actions correctives, leur mise en œuvre et leur validation, la prévention de la récidive, puis la reconnaissance du travail de l’équipe.
Exemple : des résultats d’analyses en retard dans un service hospitalier
L’équipe d’un service hospitalier constate que certains résultats d’analyses arrivent en retard et retardent les décisions thérapeutiques. Elle construit un diagramme d’Ishikawa qui fait apparaître de nombreuses causes possibles : le transport des échantillons entre le service et le laboratoire, la relève entre équipes, l’absence de priorisation, des erreurs d’étiquetage et un enregistrement des heures non harmonisé.
Plutôt que de retenir l’avis le plus répandu, l’équipe relève pour chaque échantillon l’heure du prélèvement, l’heure d’arrivée au laboratoire et l’heure de sortie du résultat. Les données montrent que le retard se concentre dans la phase de transport, surtout lors des changements d’équipe. En enchaînant les « pourquoi », il apparaît que le transport des échantillons ne suit aucun horaire défini et que chaque équipe dépend de l’initiative de l’agent disponible.
La solution n’a pas consisté à blâmer des personnes, mais à fixer des tournées de transport régulières, avec un responsable clairement désigné dans chaque équipe, puis à suivre les heures d’arrivée pendant plusieurs semaines pour s’assurer que l’amélioration tient dans la durée.
Les étapes d’une analyse réussie
- Décrire précisément le problème : ce qui se passe, où, quand et dans quelle ampleur, sans présumer de la cause.
- Contenir provisoirement l’effet pour protéger l’usager en attendant la fin de l’analyse.
- Constituer une petite équipe réunissant des personnes qui connaissent le processus sur le terrain.
- Rassembler les faits et les données, et observer le processus là où il se déroule.
- Passer en revue les causes possibles avec le diagramme d’Ishikawa, puis approfondir les plus probables avec les « 5 pourquoi ».
- Vérifier la cause par les données avant de la retenir.
- Mettre en œuvre l’action corrective, en vérifier l’efficacité, puis inscrire la nouvelle méthode dans les procédures écrites.
Pièges à éviter
- S’arrêter à la première réponse facile.
- Transformer l’analyse en recherche d’un coupable.
- Se fier à l’opinion sans vérification par les données.
- Se contenter d’une seule cause lorsque plusieurs se conjuguent.
- Confondre la correction immédiate et l’action corrective.
- Clore le dossier sans vérifier que le problème ne se reproduit pas.
La cause racine est rarement une personne ; c’est le plus souvent un système ou une procédure qui laisse l’erreur se reproduire.
